J'ai demandé avant-hier à Charles Barber de traduire son entretien qui est sur son portail de son site web :
http://www.charlesbarberwriting.com/
Charles Barber a étudié à Harvard et Columbia et a travaillé pendant 10 ans à New York avec des personnes atteintes de troubles mentaux et sans-abris. Le livre "COMFORTABLY NUMB: How Psychiatry is Medicating a Nation" a été publié en 2008 et les travaux de Barber ont fait l'objet d'articles dans The Washington Post, The New York Times, The Nation et Scientific American Mind. Il a enseigné à Wesleyan University et il est un des dirigeants de "The Connection", une agence innovante de services sociaux et il donne des cours de psychiatrie à la Yale University School of Medicine.
J'ai déjà évoqué son livre remarquable que j'avais acheté à la librairie d'Harvard en septembre dernier. Son indépendance, son professionnalisme lié à son expérience sur le terrain et surtout sa perspective sociale font de lui une voix digne de confiance et originale. Il fait partie des auteurs anglo-saxons incontournables comme Kay Jamison, Peter Kramer et David Healy.
Le point de vue à l'égard des diagnostics, traitements et médicaments est assez divers même si tous adoptent une position très humaniste (pas toujours le cas en France!) : Jamison, en tant que BP I, adopte un point de vue traditionnel et va très loin dans l'acceptation de la maladie. Kramer est philosophe et sait poser les bonnes questions, Healy et Barber (qui n'est pas psychiatre) représentent un point de vue minoritaire aux USA et critiques mais posent des questions troublantes tant sur le diagnostic que sur les traitements. On ne peut les soupçonner d'être sous influence et ils ont le mérite d'ouvrir des débats.
Je vous donne également le lien pour consulter une critique de son livre faite par le Dr Peter Kramer ("Listening to Prozac") dans "Slate". Ce dernier partage certains points de vue avec Barber, notamment sur le rôle de l'industrie pharmaceutique mais il n'est pas d'accord sur l'augmentation des diagnostics et sur le fait que les Américains soient les premiers consommateurs mondiaux de médicaments utilisés en psychiatrie.
http://www.slate.com/id/2184073/
De même, Judith Barber rejoint Kramer et critique assez sévèrement Kramer sur les Etats-Unis en tant que "Prozac Nation", elle pense à l'instar de Kramer que les gens qui prennent des médicaments ont de bonnes raisons de le faire.
http://warner.blogs.nytimes.com/2008/02/14/overselling-overmedication/
Je vous propose aussi un autre article de Kramer dans "Slate" sur une action en justice de l' Attorney General ( procureur) Eliot Spitzer contre le laboratoire GlaxoSmithKline, accusé d'avoir manipulé ou supprimé des données de recherche pour que son médicament Paxil apparaisse comme sans risques et efficace pour les cas de dépression pour les enfants et les adolescents alors que ce n'était pas le cas. Il critique en conclusion de son article le fait que les laboratoires contrôlent la recherche et manipulent souvent les informations de manière vénal. "Dans leur intérêt" et selon Kramer, "cela peut être de la folie" :
http://www.slate.com/id/2101767/
Et enfin un article du New York Times aussi très instructif sur les traitements pour les jeunes et toujours les conflits d'intérêt..Je recommande la lecture attentive de la partie consacrée à la bipolarité.
Psychiatrists, Children and Drug Industry’s Role
By GARDINER HARRIS, BENEDICT CAREY and JANET ROBERTS
Published: May 10, 2007
The intersection of money and medicine has become one of the most contentious issues in psychiatry..
http://www.nytimes.com/2007/05/10/health/10psyche.html?partner=permalink&exprod=permalink
Voici ma traduction libre de l'entretien de présentation du livre de Barber que vous pouvez lire en anglais sur sa page web :
Question : Les Américains représentent les deux-tiers du marché des anti-dépresseurs et des autres médicaments utilisés en psychiatrie. Qu'est-ce qui pousse les Américains à être "confortablement engourdis" ?
Réponse de Charles Barber : Les Américains ont toujours aimé les réparations rapides, et écraser l'ennemi avec la technologie- que cela soit un pays étranger ou un problème médical. Et nous aimons cela plus que jamais- probablement nourri par notre attention de plus en plus faible, et notre désir que tout doit se produire à la vitesse d'un clic d'une souris. Un autre facteur qui conduit les Américains à prendre des médicaments, c'est l'isolement croissant de gens, accompagné simultanément par une obligation de réussite et d'accomplissement, de trouver le bonheur. Le résultat de tout cela c'est que les Américains se ruent vers les consultations, en pour particulier pour les antidépresseurs, le médicament le plus prescrit en nombre. Nous pensons que ce que nous allons trouver nous enlèvera notre détresse.
Question ; Durant la dernière décennie, le public a commencé à voir la maladie mentale comme quelque chose de commun et de facilement traitable avec des médicaments : des célébrités déclarant leurs problèmes, des gens ordinaires parlant de leurs pilules. Vous pensez que les attitudes à l'égard des gens vraiment touchés par la maladie mentale ont changé?
Réponse : Non. Les vrais personnes malades- les schizophrènes et les bipolaires, par exemple- sont aussi stigmatisés qu'avant. C'est peut-être maintenant acceptable et même cool de parler d'antidépresseurs lors d'une fête, et c'est sûrement cool pour une actrice de parler de sa dépression au Oprah Show ( tant que c'est contrôlé et qu'elle a une nouveau film en vue) mais voyons ce qui se passerait si vous parliez des voix que vous entendez ou de visions? Les gens vous fuiront aussi rapidement qu'ils peuvent. Et avec les taux de médicaments psychatriques consommés par les masses, le nombre de gens avec des troubles mentaux graves qui sont correctement traités reste très bas.
Question : Récemment, il y a eu une augmentation considérable de cas de dépression, de troubles bipolaires et d'autres cas psychiatriques. Pensez-vous que ces maladies ont été mieux diagnostiquées ou sur-diagnostiquées?
Réponse : Comme toujours avec ce genre de chose, c'est un peu des deux. Certainement dans le passé, le grand-oncle qui était juste un peu considéré comme bizarre ou isolé souffrait réellement de schizophrénie et personne ne savait ou voulait savoir. Mais les choses sont allé très loin dans l'autre direction. Maintenant des troubles de tous les jours sont médicalisés et traités par des médicaments. La psychiatrie a augmenté le nombre de diagnostics de manière si importante depuis 30 ans que l'on peut avoir un diagnostic tel que " trouble de l'acclimatation ou de la relation frère et soeur" ou "problème de phase de vie". Avoir de la difficulté de s'habituer à une nouvelle situation ou avoir des problèmes avec sa famille peut être douloureux ou perturbant- mais ce ne sont absolument pas des problèmes médicaux. Des études importantes estiment qu'un quart des Américains souffrent d'un problème psychiatrique chaque année, et la plupart seront mentalement malade à un moment donné. Je rejette cette approche. Les troubles mentaux sérieux sont une condition sérieuse qui affecte plutôt une petite proportion de la population.
Question : Vous décrivez la différence entre Dépression et dépression, la dernière faisant partie de la vie humaine et la première une maladie majeure avec des symptômes spécifiques. Pourquoi pensez-vous que ce sont les mauvaises personnes qui prennent les médicaments?
Réponse : Il est fréquent que les cas les moins sévères soient traités et sous médicaments. La dépression majeure est un trouble qui met la vie en danger et qui n'a rien à voir avec "sentir le spleen" ou avoir des "difficultés avec l'hiver". Confondre les deux- trouble mental sérieux versus problèmes de tous les jours- a amené plus que tout un sur-traitement médical pour des gens qui ne remplissaient pas vraiment les critères de maladie psychiatrique. En outre, même pour des cas sérieux, les médicaments ne sont pas la seule approche. La thérapie cognitive-comportementale a montré qu'elle était aussi et même plus efficace que les médicaments pour les dépressions légères et modérées, et sans les effets secondaires et avec des taux de rechutes plus bas. Le régime et l'exercice peut aussi faire une grosse différence, même pour la dépression majeure. Avec notre zèle pour les médicaments, on néglige ces approches qui sont très efficaces mais pas aussi simple que prendre une pilule.
Question : Vous notez que "chaque génération d'américain choisit soit un nouveau médicament, soit elle en crée un...La guerre des médicaments ne sera jamais gagné parce que les Américains ne veulent pas la gagner". Comment la guerre contre les drogues is différente ou similaire à la dépendance des Américains à l'égard des anti-dépresseurs ?
Réponse : la différence entre les drogues et les médicaments (même mot en anglais : drug) peut -être beaucoup plus petite que ce que l'on pourrait imaginer. Le profil pharmacologique de la la Ritalin par exemple est très similaire à celle de la cocaïne. Nous avons aussi tendance à blâmer les autres pour nos problèmes de drogues - les Colombiens pour la cocaïne par exemple- plutôt que de nous regarder intérieurement en essayant de savoir pourquoi sommes nous déprimés et anxieux et si attirés par médicaments.
Question : Vous notez que les les profits des 10 plus grands laboratoires en 2002 étant plus importants que que tous les profits des 490 profits de 500 entreprises. Quel est le rôle du commerce dans le domaine dans la santé mentale- par exemple les médecins payés par les laboratoires pour écrire des articles dans les revues médicales ?
Réponse : L'industrie de la santé mentale implique beaucoup d'argent. Beaucoup de médicaments en psychiatrie sont au palmarès des meilleurs ventes dans le monde. Les anti-dépresseurs ont été les produits les plus rentables dans le monde dans les années 90. Bien sûr le mélange de tout cet argent avec la médecine peut avoir des résultats désastreux. Les études montrent que les essais de médicaments, menés par des gens qui ont un conflit d'intérêt le médicament évalué, ont 5 fois plus de chances d'avoir des résultats positifs.
Question : le rôle des médicaments et des enfants est une question sensible. Quels sont les risques pour les enfants et pour les familles qui voient uniquement les effets positifs des pilules ?
Réponse : Les traitements médicamenteux pour les enfants sont particulièrement préoccupants. Donner des médicaments à des enfants implique changer leurs cerveaux pendant qu'ils se développent dans des directions que personne ne comprend. Les taux de ces traitements pour enfants sont montés en flèche ces dernières années, en même temps que l'utilisation de diagnostics psychiatriques controversés pour les enfants. Comme pour les adultes, je pense qu'il y a un petit pourcentage d'enfants vraiment malades qui ont le bon diagnostic et ont besoin des médicaments. Les médicaments pour l'ADHD peuvent être grosso modo efficaces mais l'augmentation de l'utilisation de psychotropes puissants et de thymorégulateurs, et le fait de les combiner, est dérangeant et largement inapproprié.
Question : La psychiatrie aux Etats-Unis a évolué dans une phase que vous appeler la "Corporate Psychiatrie", où l'emphase est sur les profits et des traitements remboursés uniquement pour les médicaments. Qui doit être blâmer pour cette focalisation sur les médicaments comme une fin en soi, l'unique solution ? Les mutuelles, les laboratoire ou les médecins eux-mêmes?
Réponse : Alors que les laboratoires ont été très manipulateurs dans leur pratique du marketing, finalement je blâme les médecins. Les assurances et les laboratoires font ce que l'industrie est supposé faire aux Etats-Unis : du profit. Attaquer ces industries pour cela c'est un peu comme critiquer une léopard qui s'en prend à un cerf. Contrairement aux médecins, "Big Pharma" et les mutuelles n'ont pas fait le serment d'Hippocrate.
Question : Les approches alternatives que vous suggerez- Stade du Changement, les interviews motivationnels, les engagements avec des pairs- nécessitent un changement de paradigme : "la guérison peut exister dans le contexte de la maladie". Vous dites aussi que nous devons écouter attentivement ceux qui sont malades à propos de ce qui marche pour eux. Pouvez-vous faire une synthèse de ces approches and la nécessité de changer notre manière de voir la maladie et le traitement?
Réponse : Les leçons du "mouvement de la guérison"-apportées par ceux qui ont souffert de troubles mentaux graves et sont sentis mieux- sont très différents des messages et du marketing provenant des laboratoires qui disent comment traiter les maladies. Les anciens patients disent qu'aller mieux ce n'est pas de supprimer tous les symptômes mais d'apprendre comment avoir une vie riche, même avec la présence des retours de symptômes heureusement réduits. Les anciens patients disent aussi que le contexte social est crucial pour aller mieux : la solidité de leurs relations et soutiens font une grande différence, comme si trouver quelque chose ou quelqu'un, donnent une raison de vouloir aller mieux. Ils disent aussi qu'ils s'améliorent quand ils prennent en charge leur guérison plutôt que d'être passif en prenant une pilule ou en suivant simplement ce que dit le médecin.
Les Entretiens Motivationnels (MI) et les Stades du Changement sont des interventions et des façons de voir la maladie qui ont une vingtaine d'années, depuis que le Prozac a été introduit, mais personne n'est au courant de cela car il n'y pas d'argent ou de marketing associés à ces méthodes. Ils impliquent, en une phrase,l'écoute des patients au lieu de l'écoute du Prozac. Le modèle des Stades du Changement voient un changement de manière cyclique plutôt que linéaire (on doit passer par plusieurs cycles pour obtenir un comportement différent). et le MI, d'abord développés pour les personnes qui connaissent des abus de substance, est un moyen de rencontrer des clients "là où ils en sont" et ensuite de les aider à trouver leurs raisons intérieures pour aller mieux. L'approche des MI est exactement l'opposé de l'ancienne manière d'impliquer la confrontation des patients, mais c'est hautement stratégique et on utilise des techniques spécifiques pour trouver les éléments que la personne peut utiliser pour son propre changement. La recherche montre que la le MI est efficace pour modifier les comportements des patients concernant beaucoup de comportements malsains, en incluant la dépression et l'anxiété./.
FIN
De même je vous invite ces articles très intéressants du New York Times sur les conflits d'intérêts qu'évoque Barber (Notamment deux grands professeurs en médecines qui ont menti sur leurs honoraires provenant de laboratoires pharmaceutique entendus par le sénateur du Congrès US, Charles Grassley à l'occasion d'une enquête) : Researchers Fail to Reveal Full Drug Pay et Top Psychiatrist Didn’t Report Drug Makers’ Pay.
Un autre article très instructif sur les enfants sous traitements psychiatriques (Tough Choices for Tough Children de l'auteur Judith Warner).
http://www.nytimes.com/2008/10/04/health/policy/04drug.html?partner=permalink&exprod=permalink
http://www.nytimes.com/2008/06/08/us/08conflict.html?partner=permalink&exprod=permalink
http://warner.blogs.nytimes.com/2008/11/20/tough-choices-for-tough-children/
Et chez nous : une députée socialiste, Catherine Lemorton, rapporteur de la mission parlementaire sur le médicament raconte le lobbying de certains laboratoires auprès des députés de l'Assemblée nationale : rentrer les mots "députée face au lobbying" sur le moteur de recherche de Dailymotion.com.
Pour conclure, disons que de vrais problèmes éthiques se posent en médecine de nos jours, notamment sur la clarté des informations scientifiques et les effets iatrogènes de certains médicaments en fonction des doses et de la durée du traitement.
Il est évident qu'en général nous ne pouvons pas nous passer de médicaments, mais comme la France est un des plus grands consommateurs dans le monde, on peut juste se poser la question de savoir s'il n' y a pas d'abus de la part de certains médecins mais aussi des patients qui veulent un "quick-fix" alors qu'ils ne sont pas réellement dans l'urgence.
Tout est une question diagnostic finalement, surtout dans le domaine de la dépression et de la bipolarité, où ceux qui devraient se soigner ne le font pas toujours et ceux qui pourraient utiliser des méthodes de thérapies cognitives s'abstiennent.
Comme toujours, la vérité est entre les deux fronts, le "tout médicament" ou le "tout sauf médicaments". Que vais-je gagner ou perdre avec l'un ou l'autre et surtout que me dicte ma raison et ma conscience.
Personnellement, je pense que les médicaments sont utiles et nécessaires lorsque le patient est en vraie détresse psychologique et sociale, en dépression (pas déprime), en dépression agité (pas en colère) ou en phase hypomaniaque ou maniaques (pas hyperthymique). Comme nous le disons dans notre livre ("Cyclothymie, Pour le pire et pour le meilleur") : " Tant qu'il n'y a pas de brisure pas besoin de réparer" (p.191). La question demeure ensuite : que faire après la tempête, lorsque nous continuons la traversée par temps calme ? Garder le gilet de sauvetage sur soi ou à porté de main. Là est toute la question. Mais cela n'engage que moi. Il est vrai que 400 mg de lithium par jour vaut mieux que deux bouteilles de vins et que l'utilisation de drogues et que la santé du corps et de l'esprit du patient doivent être la priorité majeure.
Ensuite, puis complexe....Est-ce que le fait de se sentir déprimé ou "malade" signifie qu'on l'est vraiment ? La subjectivité du malade est-elle suffisante. Je pense que non car comme le dit David Healy, il faut des critères objectifs comme une hospitalisation ou être absent de son travail pendant plus d'un mois. Et encore, il y aurait des objections à faire.
Il faut revenir à la quantification de la cyclothymie comme le proposait Pierre Kahn en 1909.
Rien n'est simple avec la cyclothymie et la psychiatrie actuelle.
